ใบขอเช็คเบี้ย KPPประกันภัยรถยนต์
02-6917773, 089-480-9029, 084-0043367  Fax:02-1083626
Email:keng1kpp@hotmail.com   Email:info@kppelectroniccar.com
*ชื่อลูกค้า : *เบอร์ติดต่อ :
Email :

วัน/เวลาที่สะดวก
ให้ติดต่อทางโทรศัพท์ :

ที่อยู่จัดส่งเอกสาร :
ข้อมูลรถยนต์      
*วันจดทะเบียน : *เลขทะเบียน :
*จังหวัด : *ประเภท :
รย : *ลักษณะ :
*ยี่ห้อรถ : *แบบ :
รุ่นปี ค.ศ : สี :
*เลขตัวรถ : อยู่ที่ :
*ยี่ห้อเครื่องยนต์ : เลขเครื่องยนต์ :
อยู่ที่ : *เชื้อเพลิง :
เลขถังแก๊ส : *จำนวน : สูบ
*ซีซี : แรงม้า :
น้ำหนักรถ : กก. น้ำหนักบรรทุก
/น้ำหนักลงเพลา:		 กก.
น้ำหนักรวม : กก. *ที่นั่ง : คน
1.ประเภทประกันภัยที่ซื้อ :







อื่นๆ

2.ส่วนต่อเติมของรถ :








อื่นๆ

3.ระบุคนขับ :



1 อายุ ปี
2 อายุ ปี

4.รถใช้แก๊ส :


>

5.บริษัทประกันภัย
ที่ต้องการเช็คเบี้ย :		 5.1 5.2
5.3 5.4
6.วันที่ต้องการเริ่มคุ้มครอง : วันที่ เดือน พ.ศ.